El Convenio de Minamata sobre el mercurio es un tratado global firmado por Reino Unido y otros más de cien países de todo el mundo en octubre de 2013 con la intención de proteger la salud de las personas y el medio ambiente frente a los efectos adversos del mercurio.
Como resultado de este tratado, se prohibió la amalgama en numerosos sectores. Sin embargo, en odontología no se aplicó una prohibición total, sino una reducción gradual. A partir de julio de 2018, se prohibió el uso de amalgama para niños de menos de 15 años y mujeres embarazadas o lactantes en el Reino Unido. Esto nos dejó con la necesidad de encontrar un sustituto para la amalgama.
La necesidad de un sustituto para la amalgama
Actualmente no existe nada que ofrezca las mismas propiedades que la amalgama y es probable que no exista nunca. Es poco probable que se vuelva a utilizar una aleación metálica para restaurar dientes directamente, pero sería ideal disponer de un material que se pueda colocar en bloque y sea rápida y fácil de usar, con buenas propiedades físicas e inhibidoras de la caries.
Además de reproducir las propiedades de la amalgama, podemos ampliar la lista de deseos para incluir la capacidad de ser autoadhesivo y estético.
Los inicios de los materiales restauradores blancos
Los materiales de restauración de color blanco comenzaron su andadura en los años sesenta con los sistemas de pasta de curado dual / o composite en pasta. Esto sucedió mucho antes de la invención de la fotopolimerización, por lo que a menudo se podían colocar con cierto volumen y luego se dejaban curar por sí solos.
Las propiedades físicas y estéticas de los primeros materiales no eran excelentes, pero en los últimos cincuenta años se ha investigado muy activamente en esta cuestión y los materiales modernos disponibles hoy en día han superado muchos de los problemas que aquejaban los primeros materiales restauradores.
La contracción: un desafío histórico
Hasta hace poco, probablemente la contracción haya sido el problema principal que hemos aprendido a abordar con el tiempo. La contracción no es un problema importante en una cavidad anterior, pero en preparaciones clásicas con forma de caja que a menudo se utilizan en cavidades de clase I y II, puede serlo. Utilizando un patrón por capas y con pequeños incrementos, hemos visto que es posible minimizar las tensiones provocadas por la contracción. Esto nos lleva al tema principal, ya que en realidad no es la contracción lo que causa los problemas, sino el estrés físico inducido por la contracción, que es el verdadero adversario.
Las tensiones por contracción pueden tirar de la capa adhesiva y, en algunos casos, hacer que se despegue físicamente del diente. Esto puede dar lugar a microfiltraciones que, a su vez, pueden conllevar un deterioro secundario y, con frecuencia, sensibilidad.
La flexión de la cúspide es otro problema relacionado con las tensiones que, a menudo, puede provocar que se agriete el esmalte y, a veces, causa el fallo de la cúspide en sí.
Composites fluidos y su evolución
Probablemente, los composites fluidos de relleno en bloque fueran los primeros materiales que ayudaron de algún modo a aliviar las tensiones y, gracias a su translucidez, era posible curarlos hasta mayores profundidades que los composites en pasta existentes. Actualmente, hace unos diez años que los composites de relleno en bloque han encontrado un lugar en el mercado dental y a muchos les gusta usarlo como base de profundidad variable en cavidades posteriores difíciles.
Por su fluidez natural, no tienen la resistencia del composite en pasta medio, sencillamente porque contienen menos material de relleno. Para garantizar un curado correcto para profundidades mayores (típicamente alrededor de 4 mm), estos materiales suelen ser translúcidos. La traslucidez es positiva desde el punto de vista del curado con luz, pero no siempre es idónea si se requiere una gran estética ya que, con frecuencia, los materiales translúcidos pueden parecer grises para el observador.
Alternativas a la amalgama
Una solución sencilla para estas dos limitaciones es tapar el material de restauración fluido con al menos 2 mm de composite en pasta (no fluido), que sirve como última capa resistente y con una estética adecuada. La última capa significa que, en teoría, todavía se construye la restauración en dos capas y por tanto no se está usando un solo material en bloque, lo que sería menos dependiente de la técnica y más deseable.
La llegada de 3M™ Filtek™ One Bulk Fill en 2017 lanzó al mercado el composite de colocación en bloque más versátil hasta el momento. Varias innovaciones importantes han permitido utilizar este material de forma rápida y sencilla en cavidades donde históricamente se hubiese utilizado amalgama.
Esto de debe a lo siguiente:
- Una cantidad adecuada de traslucidez permite curar Filtek One a 4 mm en una cavidad de clase I y 5 mm en una clase II. La resina está diseñada para que, durante el proceso de curado, su índice de refracción cambie hasta dar como resultado un material tan opaco como una restauración de composite tradicional. Este cambio de material translúcido a opaco proporciona un material que se puede emplear tanto en la zona anterior como en la posterior.
- Filtek One es el único composite de relleno en bloque que contiene un 100 % de nanorelleno. Los nanoclústeres proporcionan la resistencia necesaria para un composite en la zona posterior, pero también la resistencia al desgaste adecuada. Los datos sobre desgaste muestran que la tecnología de nanorrelleno tiene propiedades de desgate similares a las del esmalte durante un período de cinco años.
- Filtek One utiliza una nueva molécula de resina: el monómero de fragmentación por adición. Básicamente, esta innovación mide la acumulación de tensiones en el composite a medida que la resina se cura. Si los niveles de tensión aumentan demasiado, estos monómeros de fragmentación se disgregan físicamente para aliviar la tensión y luego se reordenan con una orientación con menor tensión.
- Filtek One no solo es libre de BPA; también es libre de derivados de BPA.
Filtek One Bulk Fill aporta una gran estética, una resistencia excelente a largo plazo y un comportamiento químico que alivia el estrés; por este motivo, posiblemente es la alternativa más próxima a la amalgama que existe actualmente. Si se utiliza en combinación con el adhesivo 3M™ Adhesivo Scotchbond™ Universal Plus (el primer adhesivo universal radiopaco), tenemos un adhesivo que se ha demostrado que sella y adhiere a la dentina afectada por caries.
Si bien los materiales de resina de relleno en bloque nos proporcionan la mayoría de propiedades deseables para un sustituto de la amalgama, hay determinadas situaciones en las que un composite no sería adecuado. En estas circunstancias, un ionómero de vidrio puede ser la mejor alternativa. Los materiales restauradores de ionómero de vidrio ofrecen colocación autoadhesiva en un paso y una estética superior a la de la amalgama, si bien la resistencia al desgaste y la longevidad de la restauración no son comparables.
El ionómero de vidrio 3M™ Ketac™ Universal es un potente material restaurador de ionómero de vidrio radiopaco que tiene dos grandes ventajas, ya que no es necesario usarlo con acondicionador ni con un esmalte protector para el acabado. La eliminación de estos dos pasos proporciona un ionómero de vidrio menos sensible a la técnica utilizada y que, además, ahorra tiempo.
Lo último que debemos mencionar al considerar las caries en la zona posterior es la necesidad de aislar y controlar la humedad de forma adecuada. El aislamiento puede ser complicado y será necesario recurrir a las soluciones evidentes del dique de goma y un sistema de matrices apropiado, aunque esto queda fuera del alcance de este artículo, puesto que existe ya abundante literatura al respecto.
Una vez más, el control de la humedad y el sangrado se puede lograr de muchas formas, pero los profesionales han descubierto que la pasta de retracción astringente 3M™ puede ser útil en estas situaciones. Diseñada sobre todo para la retracción gingival previa a la toma de impresión, la pasta de retracción astringente también está indicada para el uso durante la preparación de restauraciones de clase II y V.
La pasta puede proporcionar un buen control gingival y hemostasis, a la vez que facilita el acceso y el control de la humedad. Esta fue la conclusión del artículo clínico publicado por el doctor Dawett (Gingival Control, The Dentist, 98, marzo de 2017).
Como se ha comentado al principio de este artículo, actualmente no hay ningún material que sea una alternativa exacta a la amalgama y es probable que nunca lo haya. Los avances recientes en las tecnologías de composites y ionómeros de vidrio nos han acercado realmente a encontrar una alternativa adecuada y nos permitirán dar pasos todavía más importantes para encontrar el material de restauración posterior definitivo.
Restauración de sustitución de amalgama con composite 3M Filtek
